Se encuentra usted aquí

Circular 2 Mutualidad - 2018/19 Normas generales de la temporada

 

Se pone en conocimiento de los afiliados que el correspondiente “Contrato de Reaseguro con Prestación de Servicios”, se ha formalizado con la Compañía de Seguros y Reaseguros FIATC SEGUROS, y a través del cual, se mantiene la cobertura de los accidentes deportivos, que sufran los asegurados, conforme a las exigencias reglamentarias. Por todo ello publicamos las normas que deben cumplimentarse en la Temporada 2018/2019 (Período 1 de Julio 2018 a 30 de Junio 2019), para todos nuestros afiliados para un mejor funcionamiento en evitación de problemas de asistencia sanitaria en caso de accidente deportivo.

 

            Dicho contrato garantiza a los deportistas titulares de licencia federativa, expedida por la Federación de Castilla y León de Fútbol y afiliados debidamente a nuestro organismo, las prestaciones mínimas del Seguro Obligatorio, recogidas en el R.D. 849/1993 y en los Estatutos y Reglamento de Prestaciones de la Mutualidad de P.S. de Futbolistas Españoles a P.F.

 

 

AMBITO DE LA COBERTURA

 

            Se entiende como accidente deportivo, los sufridos por los asegurados con ocasión del ejercicio de la actividad deportiva objeto del seguro, en el que se produce una lesión en el deportista, sin patología ni alteración anatómica previa.

 

            Tendrán la consideración de accidentes deportivos, los ocurridos durante la celebración de una competición o actividad deportiva, entrenamiento o desplazamiento, debidamente programada y organizada o dirigida por la Federación de Castilla y León de Fútbol.

 

Para ello, y de forma obligatoria, todos los clubes deberán comunicar a esta Delegación de la Mutualidad los lugares, días y horarios  de entrenamiento de sus equipos para un mejor control de la siniestralidad y en evitación de los fraudes que se puedan llegar a cometer, y que indudablemente encarecen de forma considerable la contratación de la póliza. Por todo ello, se facturara al Club correspondiente, todas las lesiones producidas en días en los que no conste en esta Delegación la participación del equipo del futbolista lesionado en entrenamiento, partido oficial o partido amistoso debidamente autorizado.

 

Para mayor facilidad se adjunta ANEXO Nº 1, que deberá ser cumplimentado y enviado por cada club a esta Mutualidad vía e-mail a la dirección de correo electrónico: mutualidad@fcylf.es.

 

 

 

LIMITE DE LA COBERTURA

 

            Los servicios de asistencia Médico-quirúrgica y Sanatorial, serán prestados por el reasegurador, durante un plazo máximo de dieciocho meses a contar desde la fecha de ocurrencia del accidente, siempre que la asistencia sea prestada en Centros designados o aceptados por la Entidad reaseguradora.

 

MUTUALISTAS

 

            De acuerdo con lo dispuesto en los vigentes Estatutos, se consideran mutualistas asegurados los Árbitros y los Futbolistas, Entrenadores, Encargados de Material, Preparadores Físicos, Fisioterapeutas, ATS, Ayudantes Sanitarios, Médicos, Delegados, de equipos, inscritos correctamente en la Mutualidad, que participen en cualquier competición federativa, durante la Temporada 2018/2019.

 

            Los futbolistas que deben ser afiliados a la Mutualidad, serán los Aficionados y Juveniles, así como los de Cadetes que interviniesen en equipos de superior categoría.

 

            Se adquiere la condición de Mutualista, por aceptación del Boletín de Afiliación- Cotización, debidamente cumplimentado y tiene validez únicamente durante la temporada de fútbol a la que se refiere el citado Boletín, en este caso Temporada 2018/2019. Dicho boletín, será tramitado a través del sistema “Fénix”.

 

            Los futbolistas tienen derecho a las prestaciones de la Mutualidad de Previsión social de Futbolistas Españoles, siempre que estén al corriente de sus cuotas y que no compaginen su actividad con la participación en otras competiciones deportivas oficiales o de recreación de la modalidad principal o de cualquiera de las especialidades, en cuyo caso perderá las prestaciones de la misma.

 

ASISTENCIA SANITARIA

 

El contrato suscrito da cobertura a las lesiones derivadas de ACCIDENTE DEPORTIVO, es decir, toda lesión o patología originada, producida por un traumatismo puntual, violento, súbito y externo durante la práctica deportiva y que provoque una alteración en la salud del asegurado, incluidos los denominados “tirones musculares” que no sean debidos a lesiones crónicas y/o preexistentes y excluidas todas las enfermedades o patologías crónicas producidas por la práctica habitual del deporte, por micro-traumatismo repetidos y no en un momento puntual como son:

 

a)     Tendinitis y bursitis crónicas (osteopatía dinámica de pubis, codo de tenista, codo de golf, rodilla del saltador, tendinitis del manguito, patología de las inserciones, etc).

 

b)     Patología degenerativa ó lesiones derivadas de ella (artrosis, artritis reumatoide, hernias discales, etc).

 

c)      Otros procesos considerados enfermedades del aparato locomotor como artritis sépticas, enfermedad de Paget, osteoporosis, enfermedad de Dupuy, etc.

 

 

 

            Quedan por tanto también excluidas de las coberturas de este contrato todas las patologías degenerativas.

 

La prestación de Asistencia Médico-Quirúrgica y Sanatorial comprende los siguientes servicios:

 

a)       El primer traslado y evacuación del lesionado a los centros o clínicas concertados a tal efecto por medio de ambulancia u otro medio similar, cuando se trate de una lesión grave y urgente o el lesionado requiera ser hospitalizado.

 

 

b)       La primera y posteriores curas, así como los tratamientos médico-quirúrgicos, las intervenciones quirúrgicas, los medios de diagnóstico, radiología, prótesis, el material de osteosíntesis, la rehabilitación y la hospitalización.

c)       La recuperación funcional.

 

d)       El material ortopédico curativo prescrito por facultativos concertados por el Asegurador, hasta el 70 % del importe reflejado en el original de la factura que abone el asegurado. El 30 % restante será por cuenta del asegurado. Como en la temporada pasada y para facilitar tanto al asegurado como a la compañía, la tramitación de los gastos por este concepto, se han concertado Ortopedias en todas las provincias, así el asegurado solamente tendrá que abonar el 30 % que le corresponde  y no el total de la factura. (Listado a consultar en la web:www.fcylf.es – apartado mutualidad).

 

e)       También quedan cubiertos los gastos de locomoción derivados del proceso de curación garantizado cuando, a criterio del Asegurador y en función de la gravedad de la lesión, sea necesario el traslado por medios especiales. En cualquier caso, requerirá la autorización de FIATC.

 

Asimismo se hace constar expresamente que la garantía de Asistencia Médica por accidente de acuerdo con las coberturas establecidas en el Real Decreto 849/1993, será prestada en los centros y consultas de los médicos asistenciales y especialistas que figuren en el cuadro médico adjunto (ANEXO Nº 2).

 

            Quedan EXCLUIDOS de las coberturas de asistencia sanitaria y no serán atendidos por la Aseguradora los siguientes riesgos:

 

a)     Los gastos producidos por:

 

-          Material médico prescrito en centros no concertados por el Asegurador.

-          Material ortopédico prescrito por accidentes no deportivos o para prevención de accidentes sean deportivos o no.

-          El prescrito por enfermedades y para corrección de vicios o deformidades anatómicas (varo, valgo, cavos, etc.) en el supuesto de las plantillas ortopédicas y demás ortopedias.

-          Los gastos derivados de la rehabilitación a domicilio.

-          Los gastos de farmacia ambulatoria.

-          Los gastos de odonto-estomatología en exceso de 300,00 €.

-          Los gastos derivados de Asistencia Médica prestada en el extranjero en exceso de 6.010,12 €.

-          El traslado del asegurado por medio de ambulancia o medios de transporte similares desde el Centro Médico donde ha recibido la asistencia a su domicilio.

 

 

AUTORIZACIONES

 

Necesitarán autorización previa de la compañía las siguientes pruebas y tratamientos:

 

  • Estudios complementarios como: (TAC, RMN, Ecografías, Gammagrafías, Artrografías,etc.)
  • Artroscopias
  • Intervenciones Quirúrgicas
  • Rehabilitación.

 

La autorización será remitida directamente por FIATC, al centro concertado que ha expedido la solicitud.

 

Cualquier prueba o tratamiento realizado sin la autorización previa de la compañía correrá a cargo del asegurado.

 

  • Los gastos por asistencia odontológica y de prótesis dentaria originados por los daños que pudiere sufrir el Asegurado en su dentadura natural o en las prótesis inamovibles preexistentes, a causa de una lesión garantizada, con los límites indicados, podrá realizarse en cualquier centro, a elección del asegurado, debiendo presentarse a FIATC el original de la factura y del recibo emitidos por el centro asistencial.

 

  • En los casos de URGENCIA CLINICA GRAVE, el lesionado podrá recibir asistencia médica de urgencia en el Centro Sanitario más próximo. FIATC SEGUROS  se hará cargo de todas las facturas derivadas de las asistencias sanitarias de urgencia. Una vez superada esta primera asistencia de urgencia (máximo 24 horas), el lesionado deberá ser trasladado a un Centro concertado para la continuación de su tratamiento. En caso contrario, es decir, en caso de permanencia en un Centro NO CONCERTADO más allá de la primera asistencia de urgencia, el Asegurador no se hará cargo de las facturas derivadas de estos servicios.

 

A tal fin, el lesionado procederá, el primer día hábil posterior a la atención de urgencia, a poner el accidente en conocimiento de la Cía. aseguradora.

 

  • El asegurado en ningún caso deberá acudir simultáneamente o sucesivamente a dos facultativos de la misma especialidad, por un mismo motivo ó dolencia, sin la autorización previa de FIATC.

 

            Todas las asistencias en centro no concertado, que no sean de carácter urgente e inaplazable (urgencia vital), no serán por cuenta de la reaseguradora.

 

ACTUACION EN CASO DE SINIESTRO

 

            La asistencia médica garantizada en el Contrato de Reaseguro de los accidentes que sufran los asegurados, será prestada en el Centro Médico designado por la compañía reaseguradora FIATC SEGUROS.

 

            En ANEXO Nº 2, a esta Circular, se detallan los Centros Concertados con sus domicilios correspondientes, pertenecientes a la red asistencial de FIATC SEGUROS, a los que podrán dirigirse los Afiliados o beneficiarios de la Mutualidad, cuando precisen que FIATC SEGUROS les preste los Servicios Asistenciales objeto del Contrato de Reaseguro con Prestación de Servicios, contratado al efecto; y en ANEXO Nº 3, el Protocolo de Actuación que se deberá seguir en caso de accidente deportivo.

 

AMPLIACION POLIZA DENTAL

 

            Se pone a disposición de los Clubs, la contratación de una póliza dental adicional, que podrá ser suscrita por aquellos clubs que estén interesados, y que para ello deberán ponerse en contacto con esta Delegación de Castilla y León de la Mutualidad.

 

OTROS ASUNTOS

 

            El “Parte de Comunicación de Accidentes”, establecido para la asistencia sanitaria, será como el de la pasada Temporada,  constará de tres ejemplares:

 

-          Ejemplar para el Asegurado (IMPORTANTE QUEDARSE CON ESTA COPIA).

-          Ejemplar para Mutualidad (a depositar en su correspondiente Delegación/Subdelegación ó mediante envío directo a esta mutualidad)

-          Ejemplar para la Compañía de Seguros (quedará depositada en el Centro médico correspondiente)

 

Dichos partes, podrán ser adquiridos en la correspondiente Delegación/Subdelegación Provincial, en talonarios de 5 partes por equipo, cuyo coste seguirá siendo de 5,00 €   por parte, o sea, el talonario costará 25,00 €, que serán cargados en la cuenta que cada clubs tiene formalizada en su Delegación/Subdelegación Provincial.

           

            Si en el trascurso de la Temporada, se hace total uso de dicho talonario, para poder disponer de más ejemplares, se deberá justificar con la presentación de al menos cuatro partes el uso correcto de los mismos. Una vez justificados, se podrá adquirir por el mismo procedimiento otro talonario más.

 

            Reiteramos una vez más la necesidad de  colaboración por parte de cuantos intervengan en casos de accidentes deportivos, para que se entregue el ejemplar destinado a Mutualidad,  ya que nos encontramos en ocasiones con la situación de que, cuando han existido problemas o controversias en las atenciones a lesionados, no se dispone de los antecedentes necesarios para intervenir en forma procedente.

 

            Los dirigentes que firmen los “Partes de Comunicación de Accidentes”  necesarios para otorgar la asistencia sanitaria correspondiente, son subsidiariamente responsables de la veracidad de los hechos que se declaren en los mismos. Rogamos, que los datos a cumplimentar sean lo más concisos y legibles posible, ya que en ocasiones no se sabe con exactitud la zona en la que el lesionado ha sido afectado. Ejem: CHOQUE CON UN CONTRARIO EN RODILLA DERECHA.

 

Se considera también indispensable para actuar sobre quejas, denuncias o reclamaciones sobre asistencia sanitaria, que se efectúen por escrito con el máximo detalle, aunque exista una anticipación telefónica, bien por parte de los siniestrados o por el club al que pertenece el accidentado, para las gestiones que deba ejecutar esta Delegación Territorial de la Mutualidad donde corresponda.

 

            Se insiste nuevamente en que, EN NINGUN CASO, los atendidos en los Centros correspondientes, deben firmar cualquier otro documento en el que el PACIENTE, sus PADRES ó DIRIGENTES DE LOS CLUBS, se han de hacer cargo del Servicio Sanitario recibido, dado que, como antes se indica, la Licencia Federativa y el Parte de Lesiones, justifican ante las Clínicas su afiliación a la Mutualidad y por lo tanto, la cobertura y costes del accidente es responsabilidad del Seguro.

 

            La Delegación Territorial de Castilla y León de la Mutualidad de Previsión Social de Futbolistas Españoles a Prima Fija, se exime de toda responsabilidad que pueda derivarse, a todos los efectos, si pacientes, padres o dirigentes; adquieren indebidamente algún compromiso de asistencia de accidentes deportivos reglamentada.

 

            Aquellos asegurados que participen en cualquier otro tipo de competición deportiva, oficial o no oficial, o los que estando de baja médica, practiquen cualquier actividad deportiva, quedan automáticamente excluidos de las coberturas de este contrato.

 

            Los Mutualistas Federados, podrán llamar al Centro de Atención Telefónica designado, con el fin de consultar cualquier duda, sobre cuáles son los Centros Concertados en cada Provincia.

 

Imagen Principal: 
Categorías: 
Noticias